El principal asegurador en nuestro país ha sido desde siempre el Seguro Social (antes IPSS). Ahora en
cambio , y desde hace ya varios años se dictaron nuevas leyes al respecto y aparecieron las Entidades Prestadoras de Salud, un esfuerzo conjunto del sector público y el privado por brindar una mejor atención a los peruanos.
Esta semana, el Doctor Martín Tantaleán, Especialista en Salud Pública nos explica qué son las entidades prestadoras de salud y qué beneficios podemos obtener de ellas.
Cuéntanos un poco sobre tus estudios y tu trabajo
Desde mayo del 2001 vengo trabajando en la en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento de Salud (Ex Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud). Actualmente me desempeño como Especialista en Salud Pública. Soy médico cirujano de profesión, especialista en Medicina Integral en Gestión en Salud, con estudios de maestría en la Cayetano.
Me he desempeñado anteriormente, entre otros cargos, como parte del equipo técnico de apoyo del Programa de Crecimiento y Desarrollo del Ministerio de Salud, he laborado en el Seguro Social en la división de Auditoría, y estuve durante dos gestiones como miembro del Comité de Asesores de la Alta Dirección del Ministerio de Salud, es decir, como asesor del Viceministro y el Ministro de Salud. También daba clases, como profesor invitado en las universidades Cayetano, San Marcos y Villarreal y como profesor a tiempo parcial en la Universidad Católica Sedes Sapientiae.
¿Qué son es entidades prestadoras de salud y qué es la SEPS?
La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) se creó en el año 1997 mediante la ley 27790 que es la ley de reforma en la Seguridad Social en Salud que hasta ese momento era denominado Instituto Peruano de Seguridad Social (el famoso IPSS). Ésta ley representó todo un cambio en la concepción de la seguridad social en el Perú y se conceptúa que ésta puede ser ofertada ya no solamente por entidades públicas sino que también pueden ser entidades privadas o mixtas.
Si bien tiene algunos problemas de implementación, ésta norma dio un dinamismo y busca creo yo establecer un criterio de justicia y equidad. Me permito explicar: por años han habido personas que han venido aportando al Seguro Social , pues por ley , a todas las personas que están en una planilla , el empleador les retiene el 9% del salario para ser depositado a Essalud con la finalidad de cubrir las atenciones de todos los asegurados. Pero a lo largo de los años y debido a las diversas barreras que se generan en la atención tales como el tema administrativo, las dificultades para conseguir una cita, la lentitud de los exámenes, entre otros, ha causado que históricamente el Seguro Social nunca haya atendido a más del 50% de los asegurados reales a lo largo de todas las gestiones. Es decir que hay una población que a pesar que está aportando al seguro y que son muchas veces de los principales aportistas, porque como es un porcentaje del sueldo, es justamente la gente que ganaba más la que nunca utilizaba estos servicios ya que todas éstas personas tenían normalmente un seguro privado u otro tipo de seguro que les permitiera cubrir sus necesidades de salud.
Pero creo yo que ha sido por un principio de equidad ya que la ley ha permitido que personas que históricamente siempre han aportado al seguro social, puedan ahora hacer uso de una parte de éste fondo para cubrir y poder atender sus necesidades de salud y la de su familia.
Es entonces que mediante ésta ley se estableció este sistema como complementario a Essalud , es decir , no lo reemplaza sino que determina que aquellas atenciones de menor complejidad y mayor frecuencia puedan ser también ofertadas por un prestador privado, público o mixto de forma tal que se pueda brindar un mejor servicio y que las personas que históricamente siempre han aportado al seguro social , puedan ahora hacer uso de una parte de éste fondo para cubrir y poder atender sus necesidades de salud y la de su familia. Es ahí donde aparecen las entidades prestadoras de salud.
Estamos hablando de que la cuarta parte del aporte que se daba a Essalud (el 2.25% del sueldo para ser más preciso) se puede destinar éste servicio y es en éste contexto que se necesitaba un ente gubernamental que supervisara el buen uso de estos fondos y la correcta atención de los asegurados, entonces se crea la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
Cuando recién se dio la ley se pensó que algunas de las grandes clínicas podían usar estos fondos y brindar algún tipo de seguro, por eso se les denominó Entidades Prestadoras de Salud. En la práctica no hubo una respuesta de las clínicas sino que fueron las compañías de seguros las que mostraron interés, por lo que al momento de interpretar la ley se contempló que las EPS puedan comportarse mas bien como financiadoras, es decir como aseguradoras.
En este momento tenemos en Perú 4 EPS, de las cuales 3 provienen de compañías de seguros (Pacífico EPS, Rimac EPS y MAPFRE EPS) y una que sí es únicamente una EPS llamada PerSalud EPS, conocida comercialmente como BienSalud que se maneja con fondos colombianos. Si bien aún no hay alguna clínica interesada pensamos que podría darse en el futuro y mas bien hay algunas otras entidades como El Colegio Médico del Perú y la Municipalidad de Lima que estuvieron indagando la posibilidad de formar una EPS. En el caso de la municipalidad parece que optaron por seguir con su programa de Hospitales de la Solidaridad y con el Colegio Médico aún se está conversando.
¿Están los partos contemplados dentro de los servicios brindados por una EPS?
Efectivamente, cuando se realizó un listado de situaciones de menor complejidad, es decir, las atenciones mínimas que debe brindar una EPS, se contempló el parto como una de ellas. Ahora bien, cuando se realizó el listado, como se usaron indicadores que en su momento era nuevos y no mucha gente los manejaba en nuestro país, los resultados no son tan detallados, y por esa razón se “dejaron de lado” algunos tratamientos que debieron ser considerados dentro de la lista. Por ejemplo, el parto vaginal es considerado una atención de menor complejidad y que las EPS están obligadas a brindar, pero si por algún motivo el parto termina siendo por cesárea entonces la EPS no está obligada a cubrirlo y el parto se daría en un hospital del seguro social. No solo eso sino que si se presentara alguna complicación, éstas atenciones también deberían ser provistas por el hospital y no la EPS (no porque puedan ser complicadas realmente sino simplemente porque no son tan comunes y no están consideradas en el listado), lo cual es inaceptable puesto que pone en riesgo la salud de la madre y el niño.
Felizmente esto ha motivado a que las EPS no se limiten a ofertar estas atenciones de menor complejidad sino que, en la práctica, están brindando planes de atención integrales y que cubren no solo lo que los obliga la ley sino que, como la ley no lo prohíbe, ofrecen planes que cubren mucho mas allá del objetivo inicial de la ley. En otras palabras, cuando una persona se asegura con una EPS, en la práctica menos del 10% van a recurrir al seguro social en algún momento (aunque tendrían el derecho a hacerlo), ya que los programas que ofrecen las EPS son bastante completos y según la prima que contraten y el adicional que paguen (ya sea el empleador o el trabajador directamente), con posibilidades incluso de atención en el extranjero. Entonces ya no estamos hablando de la cobertura obligatoria que se financia con el porcentaje tomado del aporte al seguro social sino que se financia mediante aportes directos de los asegurados.
Sobre tu pregunta, todas las EPS ofrecen atención integral del parto, tanto así que actualmente la principal causa hospitalaria que reciben las EPS es justamente la atención de partos. Debe quedar claro que las EPS son administradoras de los fondos y que en la práctica la atención se puede realizar en una serie de clínicas y establecimientos afiliados al sistema que se ha contratado.
¿Qué personas pueden acceder a una EPS?
Para afiliarse a una EPS tenemos como requisito base el pertenecer a Essalud y que la afiliación se haga según el proceso que establece la norma.
Cuando se dictó la norma, por un tema de solidaridad se planteó algunas cláusulas que van a garantizar que no solamente los grandes gerentes de una empresa se afilien a una EPS (tomando en cuenta que al ser un porcentaje del sueldo, a mayor sueldo mayor aporte), y por otro lado que el Seguro Social Essalud no se quede desfinanciado. Es por ese motivo que se contemplaron dos restricciones.
La primera es la afiliación. Para que una persona pueda afiliarse a una EPS, no puede hacerlo directamente como sucede por ejemplo en el caso de las AFP. La afiliación se da por centro laboral y mediante un proceso de selección. Por norma se debe convocar por lo menos a dos EPS para que brinden información a todos los trabajadores sobre el sistema y luego la empresa debe someter el tema a una votación interna. Para que la elección sea efectiva se debe contar con el “50% + uno” de los trabajadores en planilla durante la votación y se decide también con un mínimo de “50% + uno”. Si el 49% dice que no, entonces nadie puede afiliarse a la EPS, pero el caso contrario sí está permitido. En otras palabras si el 1% no quiere afiliarse lo manifiesta por escrito y éstas personas seguirán en Essalud como siempre ha sido mientras sus compañeros pasan a una EPS. Éste proceso significa tiempo y ciertos costos para la empresa, por lo que en ocasiones las empresas pequeñas se ven un poco desanimadas a llevarlo a cabo.
Es importante mencionar que el aporte a la EPS se da como empresa, es decir, todos aportan el 2.25% de su salario y la suma de todos es el monto que se divide en partes iguales para cubrir la prima básica que está solicitando la empresa. Adicionalmente, y una vez que se cuenta con la prima base, cada trabajador puede por su cuenta, conversar con el empleador y realizar aportes extra para obtener una mejor cobertura o mayores servicios por parte de la EPS.
La segunda restricción tiene que ver con el tema de la solidaridad: El aporte de cada trabajador tiene un tope, fijado por el 10% de la UIT y el “excedente” pasa de a Essalud. También podría darse el caso de que nos encontremos ante un grupo bastante uniforme donde todos ganen bien. En estos casos, se cubre el costo de la prima a la EPS y el “excedente” va igualmente a Essalud, nuevamente con la finalidad de ser solidarios con los que no están en una EPS.
Estos son dos mecanismos de control muy fuertes que permiten por un lado no desfinanciar a Essalud y además ser solidarios con el resto de la población.
Ahora que tenemos más claro el funcionamiento de las EPS y sus beneficios, ¿Dónde pueden obtener los interesados más información para presentar esta opción en su centro laboral?
En principio pueden ir a la página web www.seps.gob.pe y ahí encontrarán no solo la información necesaria sino también enlaces a las distintas EPS para que puedan ver qué ofrece cada una de ellas. Incluso si desean pueden enviarnos una carta acá a la Superintendencia de Entidades prestadoras de Salud y nosotros podemos enviar a una persona para que dicte una charla a todo el personal de su empresa explicándoles los beneficios y el proceso de afiliación. La tercera opción es envíen un representante a nuestras oficinas y con gusto lo atenderemos.
Algunas palabras para finalizar
En principio creemos que es un sistema interesante, por lo cual mi primera recomendación es que al escoger un plan evalúen sus posibilidades de pago ya que las EPS pueden ofrecerles diversos servicios, pero todos ellos tendrán un costo que no cubre el porcentaje tomado del aporte a Essalud, por lo que tendrá un pago adicional que deben evaluar con calma.
Creo que puedo decir también que si escogen afiliarse a una EPS pueden tener la tranquilidad que van a contar con un órgano como la SEPS que va a velar por sus derechos, donde pueden acercase a solicitar información , presentar reclamos (tenemos inclusive un centro de conciliación y arbitraje para los casos que no puedan manejar de manera directa y que es más rápido que un proceso judicial que puede tardar años), que cuenta con un staff de especialistas en temas de salud y cuyos estándares de satisfacción se encuentran dentro de los estándares internacionales: por encima del 90% en las encuestas que anualmente realizamos ( vía Apoyo, Esan, UNI).
La posibilidad de elegir y tener una atención oportuna creo que vale la pena el esfuerzo de realizar un desembolso adicional, pues los beneficios son muchos. En el caso de los partos por ejemplo se puede contar con la presencia del papá, los hermanitos pueden ir a ver al bebé a la clínica y una serie de medidas que proporcionan gran bienestar y alegría a la familia y es importante tener en cuenta. Elegir atenderse con tal o cual doctor es también algo que puede brindar tranquilidad puesto que ya hay confianza con el doctor que se solicita y esto tiene un gran impacto en la calidad de atención y la tranquilidad de la madre gestante.
Entonces creo que por ese lado es una experiencia positiva y nosotros vamos a seguir trabajando para que el servicio sea óptimo y que pueda beneficiar cada vez a más peruanos.